Мобильная версия сайта Библиотека Здоровья - Большая медицинская библиотека
Поиск по сайту
Спросить доктора
Дарим книги!
Библиотека Здоровья - Большая медицинская библиотека

Тропическая малярия у московских туристов, заразившихся в Кении

Н. Д. Ющук, доктор медицинских наук, профессор, член-корр. РАМН, Н. В. Астафьева, кандидат медицинских наук, Е. Г. Белова, кандидат медицинских наук, Р. Н. Быкова, Е. В. Вяльба, кандидат медицинских наук, В. В. Оськина, кандидат медицинских наук, С. А. Потекаева, ММСИ, ИКБ № 2, Москва

Анализ вспышки

Все расширяющиеся культурные и экономические связи с государствами Африканского континента обусловливают завоз малярии, преимущественно тропической, в нашу страну. Завоз осуществляется как иностранными гражданами, так и россиянами. Среди заболевших из года в год возрастает число туристов, неиммунных в отношении малярии, в связи с чем болезнь притекает тяжело и нередко имеет летальный исход. В январе - феврале 1998 года в Москве зарегистрирован 21 больной тропической малярией. 20 человек заразились во время туристической поездки в Кению. Заражение одного (медсестра) произошло при случайном уколе инъекционной иглой, загрязненной кровью больной тропической малярией из кенийской группы. Двое больных умерли от тяжелых осложнений в других стационарах. Под нашим наблюдением в клинике инфекционных болезней на базе ИКБ № 2 находилось 15 больных - шесть мужчин и восемь женщин в возрасте от 21 до 59 лет и одна девочка 9 лет. Все - граждане России, москвичи. Никто в прошлом малярией не болел, все считали себя практически здоровыми людьми. Химиопрофилактику малярии проводили лишь три человека, но бессистемно. Болезнь начала развиваться в Москве, через 1-12 дней после возвращения из поездки.

Начиналась болезнь типично для тропической малярии: без продромы, остро, с озноба, с повышением температуры до 38-40ОС; все пациенты отмечали сильную головную боль, чувство жара, потливость при снижении температуры. Девять человек в первые три-четыре дня болезни беспокоили тошнота и повторная рвота, у трех имел место жидкий стул два-три раза в сутки без патологических примесей. Несмотря на плохое самочувствие, повторяющиеся ознобы и высокую температуру, в первые два-три дня болезни к врачу обратились только пять человек, остальные полагали, что больны простудой и занимались самолечением. Первое обращение к врачу относилось к четвертому - восьмому дням болезни, а в одном случае к тридцать второму (в период рецидива).

При первом обращении в поликлинику диагноз малярии был заподозрен или установлен в четырех случаях; в остальных фигурировали такие диагнозы, как грипп, лихорадка неясного генеза, энтеровирусная инфекция, дискинезия желчевыводящих путей. К чести врачей поликлиник и СМП, большинство (12) больных госпитализировались при первом обращении. Течение болезни у десяти человек расценивалось как среднетяжелое, у четырех - как тяжелое. Тяжесть течения определяли по выраженности симптомов интоксикации, наличию и характеру осложнений.

Большинство больных (12) поступали в стационар с высокой температурой. Жаловались на головную боль (8), тошноту и рвоту (8), жидкий стул (3). Одна пациентка госпитализирована в состоянии мозговой комы. По данным анамнеза и наблюдения в стационаре, характерная для малярии перемежающаяся лихорадка наблюдалась лишь у одного больного; у остальных лихорадка имела неправильный, временами ремитирующий характер с максимальным подъемом температуры до 40-40,5ОС. Снижение температуры до нормальной на короткое (3-5 часов) время отмечали шесть больных; у семи в первые три-четыре дня болезни температура колебалась лишь в пределах 1-1,5ОС. Продолжительность лихорадки зависела от начала специфической терапии и колебалась от 5 до 16 дней. У всех наблюдавшихся больных, независимо от возраста, в остром периоде болезни отмечалась гипотония (АД колебалось в пределах 70-100/50-80 мм рт. ст.) и тахикардия. При ЭКГ-исследовании у одного больного выявлены диффузные изменения миокарда, которые исчезли через 25 дней. В стационаре в трех случаях выявлена легкая желтуха, которая у двух человек носила паренхиматозный характер и у одного - гемолитический. Гепатомегалия выявлена у 11 больных, без выраженных признаков поражения паренхимы при УЗИ.

Увеличение селезенки пальпаторно определяли у восьми больных, но при УЗИ спленомегалия выявлена у 12, причем у всех отмечены диффузные изменения ее паренхимы. Отсутствие спленомегалии имело место лишь у двух пациентов, болезнь у которых протекала легче, чем у остальных. Каких-либо симптомов поражения дыхательного тракта при поступлении в стационар не отмечали, однако в дальнейшем у шести больных в период с пятый по девятый дни болезни при рентгенологическом исследовании были выявлены воспалительные инфильтраты в легких; у пяти человек с одной стороны, у одного - с двух сторон, и еще в одном случае наряду с пневмонией имел место двусторонний экссудативный плеврит. Пневмония развивалась при очень низком уровне (4) или полном отсутствии (2) паразитов в крови. Следует отметить, что признаков дыхательной недостаточности не отмечалось, и лишь в одном случае выслушивались сухие и разнокалиберные влажные хрипы и беспокоил продуктивный кашель. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки проводилось из-за немотивированной лихорадки либо вследствие повышенного содержания лейкоцитов в крови. На фоне лечения цефазолином (2,0 г в сутки) воспалительные инфильтраты исчезали через пять-шесть дней бесследно.

Несмотря на большие достижения в области профилактики и борьбы с малярией, до настоящего времени она остается одной из самых распространенных инфекционных болезней на земном шаре. Наиболее крупным и стойким очагом ее является Африка

Следует отметить, что мы наблюдаем больных тропической малярией, заражение которых также произошло в Африке, с 1965 года, подобного рода осложнений еще не встречали. В доступной нам литературе сообщения о подобном осложнении малярии также отсутствовали. Кроме уже указанной пневмонии, имели место и другие осложнения: различные формы поражения ЦНС, миокардит, ДВС-синдром. У больных из кенийской группы, наблюдавшихся в других стационарах, имели место ОПН, отек легких, острая надпочечниковая недостаточность. Из группы в 21 человек не имели явных осложнений лишь 10.

Приводим пример одного из редких осложнений малярии.

Больная Т., 46 лет, домохозяйка. В период с 7 по 23 января 1998 г. находилась в Кении, считала себя практически здоровой. Заболела на следующий день по возвращении в Москву 24 января: озноб, температура 40ОС, ломота в мышцах, сильная головная боль, тошнота, рвота. Принимала жаропонижающие средства. При снижении температуры сильно потела. 25 января на фоне продолжающейся лихорадки появился жидкий стул 2-3 раза без патологических примесей. К врачу обратилась 27 января. В тот же день в мазке крови в поликлинике обнаружили Pl. falciparulm (1200 паразитов в 1 мкл). Произведена рентгеноскопия грудной клетки - патологий не выявлено. Госпитализирована на четвертый день болезни с диагнозом малярия. При поступлении температура 38,8ОС. Лицо гиперемировано, субиктеричность склер и кожи. АД - 110/90 мм. рт. ст., пульс - 100, ЧД - 16 в/мин. Кашель. На следующий день (28 января) - температура в пределах 38ОС. Паразитемия уменьшилась до 200 паразитов в 1 мкл. В легких слева появились разнокалиберные влажные хрипы, продуктивный кашель, боль в грудной клетке, АД - 70/40 мм. рт. ст., ПС - 90 уд./мин, диарея, анорексия, рвота. На рентгенограмме от 29 января - левосторонняя нижнедолевая плевропневмония

Лечение: фансидар 3 табл. однократно, доксициклин по 0,1х2 раза в день 7 дней, цефазолин по 1 г в сутки в/м 7 дней, а также детоксикационная терапия, препараты калия (в крови К+ 2,7 ммоль/л). Через неделю воспалительные изменения в легких при рентгеноскопии не выявлены. 2 февраля (10-й день болезни) паразиты в крови не обнаружены. В периферической крови: гемоглобин - 107, Эр. - 3,8, Тромб. - 34,2 (9О/оо), л. 11,7, п. - 26%, с. - 46%, л. - 17%, м. - 10%, э. - 1%, СОЭ - 10 мм/ч, билируб. связ. - 28,8 г/л, билируб. свободн. - 28,6 мкмоль/л, общ. белок - 51,1 г/л, холестерин - 2,3 моль/л, тимол. проба - 58 ед., протромбин. инд. - 54%. 4 февраля (12-й день болезни) на фоне нормальной температуры, при отсутствии паразитов в крови, возникла шаткость походки, дизартрия, девиация языка влево, промахивание при пальценосовой пробе. Диагноз невропатолога: острое нарушение мозгового кровообращения в бассейне левой средней мозговой артерии. Проводимая детоксикационная и противовоспалительная терапия дополнена тренталом, реоглюманом. Указанные явления исчезли. Выписана на 17-й день болезни в удовлетворительном состоянии. Катамнез через две недели после выписки: состояние удовлетворительное, выполняет привычную работу.

В другом случае малярия осложнилась мозговой комой. В состоянии комы больная находилась семь дней.

Больная Б. 26 лет заболела 21 января 1998 г., через 10 дней после возвращения из Кении: температура 39,5ОС, повторные ознобы. Температура снижалась после приема жаропонижающих, сильно потела. С шестого дня болезни температура держалась в пределах 39-40ОС. На седьмой день болезни потеряла сознание, и лишь тогда родственники обратились к врачу и больная была госпитализирована врачом СМП с диагнозом: тропическая малярия, малярийная кома - в реанимационное отделение ИКБ № 2.

При поступлении была без сознания, но судорог и менингеальных симптомов не отмечено, АД - 135/80 мм. рт. ст., ПС - 130 уд./мин, ЧД - 18 в мин. Увеличены печень и селезенка. В мазке крови обнаружен Рl. falciparulm 120000 в 1 мкл, в стадии кольца. Диагноз: тропическая малярия, тяжелое течение, малярийная кома.

Лечение: хинина гидрохлорид 2 г в сутки в два приема в/в капельно, дезинтоксикация, дегидратация, преднизолон, витамины. Через сутки уровень паразитемии уменьшился до 32 000 в 1 мкл. Однако состояние больной не улучшилось. Она по-прежнему была без сознания, не реагировала на осмотр, но корнеальные и сухожильные рефлексы были живыми. Отмечалась судорожная готовность, судорог не было. Сохранялась тахикардия, появилась повторная рвота. Люмбальная пункция: ликвор ксантохромный, прозрачный, вытекает каплями. Цитоз - 4 клетки, эритроциты 3-5 в поле зрения, сахар и хлориды в норме, белок 0,8О/оо. 30/01 (10 д. б.) отмечена рвота кофейной гущей, кровоизлияния в склеры и на коже в местах инъекций. Моча темная, количество ее небольшое. Мочевина 18,9, креатинин - 0,86. В крови: билируб. прямой - 7,0 мкмоль/л, непрямой - 73 мкмоль/л, AЛТ - 200, АСТ - 101, протромбин. индекс - 54%, холест. - 2,3 ммоль/л; тромб. - 74 тыс., об. белок - 51,1 г/л; время начала сверт. - 5 с, конец - 20 с. На 12-й день болезни: Нв - 89, эритр. - 2,97 млн, тромб. - 121 тыс. (41О/оо), лейк. - 14,7 тыс., п. - 10%, с. - 70%, л. - 19%, м. - 1%, СОЭ - 33 мм/ч. Уровень сознания - кома I, гиперстезия, гипертонус нижних конечностей. АД 130/90 мм рт. ст., ЦВД - 70 мм вод. ст., УЗИ - увеличение правой доли печени, умеренные диффузные изменения и увеличение селезенки, токсические диффузные изменения в обеих почках. 19/02, 29-й день болезни, на УЗИ те же изменения. 28/01 - проводимая терапия дополнена введением фансидара 7,5 мл парентерально в связи с сохранением паразитемии (34 тыс. параз. в 1 мкл), одновременно вводились свежезамороженная плазма, альбумин, церебролизин, ноотропил, витамины, кавинтон. 31/01 (11-й день болезни, 5-й день лечения) паразиты не обнаружены. 2/02 (13-й день болезни) появились проблески сознания, одновременно отмечалась диффузная мышечная гипотония, симптом Бабинского с обеих сторон. Тогда же выявлен тетрапарез. 6/02 (18-й день болезни) температура нормализовалась, сознание стало ясным, адекватно отвечала на вопросы, ориентирована в месте и времени. Произведена ЭЭГ - выявлены значительные диффузные изменения биоэлектрической активности мозга с выраженной дисфункцией стволовых структур, что соответствует энцефалиту. На фоне проводимого лечения состояние прогрессивно улучшалось. 9/02 - тетрапарез сменился гемипарезом справа. Отмечались слабость в мышцах рук и ног, промахивание при выполнении пальценосовой пробы, установочный горизонтальный нистагм. С 15/02 - состояние больной расценивалось как удовлетворительное. Выписана из стационара 30/03 (69 день болезни) без признаков поражения ЦНС, но с выраженной анемией (90 г/л).

Развитие истинной малярийной комы объясняют нарушением кровообращения мозга, являющимся следствием дисфункции эндотелия сосудов, которая вызвана активизацией гистамина, серотонина, кининов, катехоламинов и других биологически активных веществ. Указанные вещества вызывают повышение проницаемости капилляров и выход в межклеточное пространство белков крови. Развивающийся воспалительный застой обусловливает замедление или остановку кровотока. Кроме того, цитоадгезия инвазированных эритроцитов, снижение их эластичности приводит к развитию sladge эритроцитов в капиллярах мозга, формированию паразитарных тромбов с последующим нарушением микроциркуляции. Указанные изменения возникают при очень высокой паразитемии, когда в периферической крови появляются паразиты в разных стадиях развития. Учитывая в данном случае наличие паразитов лишь в стадии кольца, уровень паразитемии, который не мог обусловить развитие малярийной комы, сопровождающейся окклюзией, ксантохромный характер ликвора без повышения цитоза и развившийся в последующем тетрапарез, - можно предположить, что в данном случае имело место кровоизлияние в паренхиму мозга.

Наблюдения показали, что уровень паразитемии, безусловно, играл роль в развитии тяжелых форм малярии. Однако корреляция наблюдалась не всегда. Так, у больного Ф., 28 лет, уровень паразитемии на 6-й день болезни составлял 104700 в 1 мкл, но болезнь протекала в форме средней тяжести, без осложнений; был выписан на 12 день болезни в удовлетворительном состоянии. У описанной выше больной Б., 26 лет, при почти равном уровне паразитемии (120000 в 1 мкл) на седьмой день болезни развилась мозговая кома, тетрапараз, ДВС-синдром. Уровень паразитемии у больной З., 34 лет, был особенно высок: паразиты в стадии кольца покрывали все поле зрения, но опасных для жизни осложнений не выявлено. Выписана на 14-й день болезни. И наоборот: у больной Т., 46 лет, течение болезни было тяжелым, сопровождалось ДВС-синдромом, острым нарушением мозгового кровообращения, плевропневмонией, анемией, но максимальный уровень паразитемии составил всего 1200 в 1 мкл

Проведенный анализ течения болезни у наблюдаемых больных показал, что в остром периоде у всех имели место: лейкопения или нормоцитоз (3,2 тыс. - 8,2 тыс.), чаще в пределах 4,0х109 г/л, выраженный палочкоядерный сдвиг, достигавший у отдельных больных 70% и выше. Выявлены снижение числа тромбоцитов до 16,0-70,0О/оо и другие симптомы, характерные для ДВС-синдрома: рвота кофейной гущей (1), кровоизлияния в склеры и места инъекций (4), удлинение времени кровотечения (3), носовое кровотечение (1). В неосложненных случаях болезни ускорения СОЭ не отмечено. При биохимическом исследовании крови обращало на себя внимание повышение тимоловой пробы у шести человек от 47 до 160 ЕД. и снижение содержания холестерина при тяжелом течении болезни до 2,3 ммоль/л. Анемия выявлялась со второй недели болезни и достигала максимума в течение третьей недели при длительном отсутствии паразитов. Изменения со стороны мочи характеризовались снижением относительной плотности до 1003 - 1010 у десяти человек, но повышение мочевины и креатинина отмечено только в одном случае. Кроме того, отмечались незначительная альбуминурия 0,04 - 0,08 г/л, скудный осадок.

Антипаразитарная терапия проводилась преимущественно фансидаром (у 12 человек), 3 таблетки однократно в комбинации с тетрациклином или доксициклином в обычной терапевтической дозе в течение семи дней. При этом уровень паразитемии постепенно снижался, и полностью паразиты исчезали на четвертый-шестой день от начала лечения.

Больная, поступившая в стационар в состоянии комы, и один больной с высокой паразитемией (134000 в 1 мкл) получали лечение хинином 2 г в сутки в течение одного дня, а затем переходили на лечение таблетированными препаратами - тетрациклин, фансидар. Уровень паразитемии у этих больных резко снижался на вторые сутки.

Следует отметить, что в одном случае (больная Б., 9 лет) лечение проводилось только делагилом с быстрым положительным эффектом. Паразиты полностью исчезли к четвертому дню лечения, что свидетельствует о чувствительности Рl. falciparulm, паразитирующих в Кении. Под наблюдением находился больной, не получавший специфического лечения в остром периоде. Наступило самоизлечение, но на 21-й день после исчезновения первичных проявлений малярии развился рецидив.

Больной Р., 31 год, заболел остро через десять дней после возвращения из Кении. 20/01: озноб, головная боль, температура 40ОС, нарушение сна. В последующие дни до 25/01 повторялись ознобы, температура держалась на высоких цифрах, периодически снижалась на 1,5-2ОС. Родственники отмечали временами бред. 26/01 появилась желтуха и потемнение мочи, с 27/01 температура нормализовалась, самочувствие стало удовлетворительным, приступил к работе. 17/02 вновь появился озноб, температура поднялась до 37,8ОС, а через несколько часов достигла 40ОС. Зная, что спутники по поездке в Кению болели малярией, принял 6 таблеток мефлохина за два дня. В связи с сохраняющейся лихорадкой 20/02 обратился к врачу, был госпитализирован с подозрением на малярию. При поступлении в стационар отмечались субиктеричность склер, увеличенная и болезненная при пальпации селезенка, увеличенная печень, гипотония 110/50 мм рт. ст. Жаловался на головную боль, головокружение, ломоту в теле. В мазках крови обнаружены Pl. falciparulm 320 в 1 мкл. На второй день пребывания в стационаре температура нормализовалась, самочувствие стало удовлетворительным, в крови выявлены лишь гамонты Рl. falciparulm.

В стационаре противомалярийных средств не получал. Выписан на пятый день пребывания в стационаре в удовлетворительном состоянии. Как видно, рано развивающийся рецидив по своему течению не отличался от первичных проявлений болезни. Ранний прием мефлокина обусловил быстрое выздоровление.

Литература
1. Кассирский И. А. Клиника и терапия малярии // М.: Медицина, 1948.
2. Покровский В. И., Астафьева Н. В. Клинические особенности завозных инфекционных болезней // Ж. Мед. паразитология. 1977. № 4. С. 397.
3. Лысенко А. Я. Руководство по тропическим болезням. 1983. С. 53-59.
4. Лобан К. М., Полозок Е. С. Малярия. 1998.
5. Шувалова Е. П. Тропические болезни. 1996. С. 265-293.
6. Maegraith B. Бюлл. ВОЗ, 1975, т. 50, № 3-4. С. 189-195.
7. Gilles H. M. Management of severe and complicated Malaria // ВОЗ, 1991

Обратите внимание!

  • Тропическая малярия, развивающаяся у неиммунных лиц, протекает в среднетяжелой и тяжелой формах; могут возникать такие осложнения, как пневмония и экссудативный плеврит, а также ряд других
  • При тропической малярии, независимо от тяжести течения, имеет место нарушение свертывающей системы крови, ДВС-синдром, как в скрытой, так и в манифестной форме
  • Тяжесть течения малярии у неиммунных лиц не всегда коррелирует с уровнем паразитемии
  • Церебральная малярия может протекать в различной форме и обусловливать очаговые поражения мозга
  • Бессистемное проведение химиопрофилактики не предупреждает развитие малярии, но способствует более легкому течению болезни

http://www.lvrach.ru/doctore/1999/02-03/4527458/

 

Читайте также:

Инвазивные и/или разрушающие возбудители кишечных инфекций

Кишечный токсикоз (токсическая диспепсия)

Клещевой (весенне-летний) энцефалит

Криптоспоридиоз Cryptosporidium

Лентец широкий (D. latum)

Листериоз листереллез, болезнь реки Тигр, невреллез, гранулематоз новорожденных

Паратиф

Поделиться или сохранить себе

Статьи
Лекарства
Безопасность лекарств

Рубрикатор по Мед2000.ru

Анализы

Акушерство

Аллергология

Андрология

Гастроэнтерология

Гематология

Гинекология

Дерматология

Диетология

Иглотерапия

Иммунология

Инфекции

Кардиология

Косметология

Неврология

Нефрология

Онкология

Оториноларингология (ЛОР)

Паразитология

Педиатрия

Психиатрия

Психология

Пульмонология

Ревматология

Сексология

Стоматология

Терапия

Урология

Фармакология

Хирургия

Эндокринология

Эпидемиология

Другие специальности

 

Энциклопедии

Вопросы и ответы

Анализы. Инфекции

Аллергии

Здоровый человек

Атопический дерматит

Секс

Термины

Материалы ВОЗ

Нетрадиционные методы

Сам себе 03

Прививки

Косметика

 

Лекарства

От А до Й

От К до Н

От О до С

От Т до Я

 

Психология

Рецепты

 

Врачу

Справочник врача

Научные статьи, тезисы, литобзоры, методички

Переводы

Скорая помощь

 

Рубрикатор: Анализы, Акушерство, Аллергология, Андрология, Гастроэнтерология, Гематология, Гинекология, Дерматология, Диетология, Иглотерапия, Иммунология, Инфекции, Кардиология, Косметология, Неврология, Нефрология, Онкология, Оториноларингология (ЛОР), Паразитология, Педиатрия, Психиатрия, Психология, Пульмонология, Ревматология, Сексология, Стоматология, Терапия, Урология, Фармакология, Хирургия, Эндокринология, Другие специальности:, Анестезиология Ангиология, Гепатология, Наркология, Нейрохирургия, Неонатология Ортопедия, Офтальмология, Проктология, Реаниматология, Травматология, Фтизиатрия,

Сайт Библиотека Здоровья - Большая медицинская библиотека - www.med2000.ru (до 1999г - www.gabr.org) создан в 1998 году

©Med2000.ru, Gabr.org

Правила копирования информации с сайта Мед2000 для использования в Интернет

Представленная на сайте информация не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения и не может служить заменой очной консультации лечащего врача.

Страницу лучше просматривать при среднем размере шрифта