Мобильная версия сайта Библиотека Здоровья - Большая медицинская библиотека
Поиск по сайту
Спросить доктора
Дарим книги!
Библиотека Здоровья - Большая медицинская библиотека

Мануальная терапия при остеохондрозах.

   Молостов Валерий Дмитриевич

кандидат медицинских наук

Мануальная терапия при остеохондрозах. Часть 1

Мануальная терапия при остеохондрозах. Часть 2

Мануальная терапия при остеохондрозах. Часть 3

Мануальная терапия при остеохондрозах. Часть 4

Мануальная терапия при остеохондрозах. Часть 5

Мануальная терапия при остеохондрозах. Часть 6

Мануальная терапия при остеохондрозах. Часть 6

7) Иммобилизация (замыкание) и прицельная манипуляция с выполнением ротации и противоудержания в положении больного лежа на боку, по А. Стоддарту. Используется при сегментарной гипомобильности (функциональная блокада) нижнегрудного отдела позвоночника и области тораколюмбального перехода, сопровождающейся ощущением жесткого сопротивления в конце диапазона свободного движения в сегменте (рис. 83). Возникающий на этом фоне болевой синдром (острый или хронический) локализуется в области позвоночника или распространяется по межреберным промежуткам на переднюю поверхность тела.

095

Рисунок 83. Иммобилизация (замыкание) и прицельная манипуляция с выполнением ротации и противоудержания в положении больного лежа на боку, по А. Стоддарту.

При возникновении опоясывающих болей, а также их иррадиации в паховую область пальпацией можно выявить ирритационные зоны в области позвонков Тh.8-Тh.12. Занимая исходное положение для успешного проведения прицельной манипуляции на нижнегрудных сегментах и грудопоясничном переходе, А. Стоддарт предлагает провести одну из трех (в зависимости от конкретной картины болезни) комбинаций движений.

1.  При разогнутом (экстензия) позвоночнике пациента следует провести сегментарные боковой наклон и ротацию в одну и ту же сторону.

2.  При согнутом (флексия) позвоночнике осуществить боковой наклон и ротацию в противоположные стороны.

3. При незначительно согнутом позвоночнике (легкая флексия) выполнить ротацию без наклона в какую-либо сторону. Если первые две комбинации движений «нацеливают» прием на выбранный сегмент за счет замыкания суставных поверхностей в прочих сегментах этого региона позвоночника, то в последнем случае избирательность манипуляции достигается за счет натяжения связочного (лигаментарного) аппарата, вплоть до выбранного сегмента

а) Предположим, что врач исходя из конкретной ситуации проводит манипуляцию с согнутым позвоночником пациента. В этом случае пациент удобно лежит на кушетке на боку, а врач стоит лицом к нему около предполагаемого участка воздействия. Он сгибает лежащую сверху ногу пациента в тазобедренном и коленном суставах так, чтобы бедро почти доставало до его грудной клетки, что приведет к сгибанию нижне-грудного отдела позвоночника. Степень такого сгибания и контролируется (визуально и пальпацией) врачом по достижении нарастающего натяжения тканей в выбранном сегменте. Затем с целью придать телу пациента правильное положение врач вытягивает на себя его нижележащую руку, чтобы вывести вперед его плечо и плечевой сустав. Далее врач разворачивает вышележащее плечо пациента в направлении от себя и поворачивает его корпус до тех пор, пока прилагаемое усилие не сконцентрируется в зоне выбранного сегмента. Этот сегмент фиксируется с помощью обеих рук врача. Причем одна рука проходит под вышележащим плечом пациента, локоть этой руки упирается в соответствующий плечевой сустав, а большой палец подушечкой надавливает сверху на боковую поверхность остистого отростка верхнего позвонка выбранного сегмента. Другая рука врача, усиленная весом верхней части его корпуса, устанавливается предплечьем на вышележащий гребень подвздошной кости, а указательный и средний пальцы нажимают снизу на боковую поверхность остистого отростка нижнего позвонка выбранного сегмента. Так как при сгибании позвоночника требуется провести боковой наклон и ротацию в разные стороны, чтобы достичь смыкания суставных поверхностей прочих сегментов, то с целью моделирования бокового наклона необходимо подложить небольшую, но достаточно плотную подушечку (валик) под находящийся внизу бок пациента, чтобы достичь максимального бокового наклона в выбранном и фиксированном сегменте. Занятое исходное положение непосредственно предшествует манипуляции (по достижении состояния преднапряжения).

б) Допустим теперь, что врач в силу особенностей заболевания намеревается провести манипуляцию с разогнутым позвоночником больного. В этом случае необходимо изменить положение пациента для проведения бокового наклона и ротации в одну и ту же сторону (необходимое условие для смыкания суставных поверхностей прочих сегментов региона). Пациент лежит на боку на кушетке, а врач стоит лицом к нему на уровне предполагаемого воздействия. Затем он немного сгибает вышележащую ногу пациента, чтобы обеспечить ему комфортную позу. Коленный сустав опирается о край кушетки. Затем нужно подложить подушку под верхнюю часть торса пациента, чтобы добиться максимального сгибания на уровне выбранного сегмента. Правильно уложив пациента, следует крепко зафиксировать выбранный сегмент с помощью обеих рук. При этом одна рука, опираясь на вышележащую половину грудной клетки предплечьем и локтевым суставом, давит на одноименный плечевой сустав больного, а 1-й палец этой руки подушечкой нажимает сверху на боковую поверхность остистого отростка верхнего позвонка выбранного сегмента. Другая рука опирается предплечьем на вышележащий гребень подвздошной кости, в то время как ее 2-й и 3-й пальцы фиксируют снизу боковую поверхность остистого отростка нижнего позвонка выбранного сегмента. Заняв это исходное положение, врач готов после достижения преднапряжения в сегменте провести на нем прицельную манипуляцию.

в) И, наконец, о случае, когда врач выбирает манипуляцию со слабо согнутым (легкая флексия) позвоночником пациента. В этом случае для достижения прицельной манипуляции в выбранном сегменте необходимо провести ротацию без сгибания корпуса больного в какую-нибудь сторону, что и приведет к постепенному, связочному «замыканию» сегментов отдела позвоночника, вплоть до требуемого уровня. Пациент лежит на кушетке на боку, а врач сгибает его вышележащую ногу в коленном и тазобедренном суставах, чтобы достичь слабого расхождения остистых отростков поясничных и нижнегрудных позвонков вплоть до уровня нижнего позвонка выбранного сегмента. Далее он склоняется над больным и устанавливает свои руки, как описано в двух предыдущих случаях. Заняв исходную позицию в соответствии с выбранным положением нижнегрудного отдела позвоночника (экстензия, флексия, легкая флексия), врач усиливает давление своими предплечьями против плечевого сустава больного и части его груди с одной стороны и против гребня подвздошной кости - с другой. Наращивая такое давление своими предплечьями, он вращает плечо и верхнюю часть корпуса больного от себя, а таз и нижнюю часть корпуса - на себя. Одновременно 1-м пальцем одной руки врач старается сместить остистый отросток вышележащего позвонка вниз, а 2-м и 3-м пальцами другой тянет остистый отросток нижележащего позвонка вверх, помогая локализации усилий. Достигнув состояния преднапряжения в выбранном сегменте (на выдохе больного), он проводит манипуляционный толчок. Этот толчок состоит в коротком формированном давлении обоими предплечьями в противоположных направлениях с одновременным встречным движением пальцев рук, фиксирующих остистые отростки. Важно еще раз подчеркнуть, что если в первых двух случаях состояние преднапряжения связано с замыканием суставных поверхностей прочих сегментов региона и требует значительных усилий при пальцевом давлении на остистые отростки соседних позвонков сегмента для локализации приема, то в последнем случае состояние преднапряжения обусловлено натяжением связочного аппарата позвоночника и требует чистоты ротации и верного «тканевого» чувства врача.

 

§ 69. Особенности клиники остеохондрозов поясничного отдела позвоночника.

 «Стандартный набор» клинических проявлений при радикулитах и остеохондрозах поясничного отдела позвоночника следующий:

1.  Боль имеет  разнообразные проявления: прострелы, постоянно ноющая боль или может возникать только при движениях в позвоночнике.  Иррадиация болей может быть в голову, конечности и реже на какой-то участок туловища. Болевые синдромы:

а)  люмбалгия - интенсивная прокалывающая, сверлящая или тупая боль в глубинных отделах спины; наиболее выражен по утрам, после сна, усиливается при поворотах , кашле, чихании, смехе;

б)  люмбокраниалгия - боль локализуется в ноге (например, в тазобедренном суставе, коленном суставе, голеностопном суставе, в пятке и так далее). Очень часто врачи безуспешно и долгое время лечат артрит тазобедренного сустава при наличии маленькой (не более 3 миллиметров) грыжи межпозвоночного диска, которая даёт единственный симптом - боль в левом или в правом тазобедренном суставе. При наличии боли на передней поверхности бедра, которая иннервируется бедренным нервом, можно смело утверждать, что патологический процесс расположен ниже четвёртого поясничного позвонка L.4 - L.5, где берёт начало бедренный нерв.

в) При остеохондрозах и радикулитах поясничного отдела позвоночника в 9% случаях возникают вертеброгенные миалгии - боли чрезмерно спазмированных мышц (таза и ног), которые находятся на большом расстоянии от позвоночника. Болезненный спазм мышцы возникает по причине передавливания нервных путей в районе позвоночника.

2. Кинетические (двигательные) симптомы: ограничение движений или вынужденная поза от сильных болей при движениях в поясничном отделе позвоночника, вынужденная поза от блокирования движения в межпозвоночных «суставах», спазмы, парезы и параличи некоторых групп мышц ноги.

3. Изменение тактильной чувствительности кожи на ноге: отсутствие (анестезия), уменьшение (гипестезия), усиление (гиперестезия), в двух конечностях одновременно (парестезия), в одной (гоместезия), покалывание, сверление и другие неспецифические тактильные ощущения (синестопатии).

4. Изменение тепловой чувствительности (термочувствительности) в виде ощущения холодной конечности (стопы ноги). Сразу после освобождения нерва от патологической компрессии по окружности фасцией или желтыми связками, пациент отмечает ощущение прилива тепла к конечности.

5. Ухудшение функциональной деятельности органов малого таза: частое мочеиспускание, поносы и запоры, у женщин спазматические приступы боли в области матки и влагалища.

6. Нарушение трофики мышц и кожи ног: при длительности заболевания остеохондрозом на протяжении более 5 лет диагностируется сильная мышечная атрофия и потемнение кожи голени.

В любом учебнике по нервным болезням дан подробный перечень симптомов поясничного остеохондроза. Поэтому автор книги не видит смысла очередной раз подробно описывать клинические симптомы болезней. Однако считает необходимым уделить внимание в этой книге на специфику и особенности клинических проявлений при дегенеративно-дистрофических поражениях межпозвоночных дисков в поясничном отделе.

1) Корешковые синдромы при поражении остеохондрозом поясничного отдела позвоночника. Диагностика корешковых синдромов основывается на данных локализации боли и нарушений чувствительности, оценки мышечной силы определенных миотомов, состояния глубоких сегментарных рефлексов, а также по результатам дополнительных электрофизиологических и рентгенологических методик исследования.

Синдром поражения корешка L.2 встречается редко и характеризуется болью и парестезиями по переднемедиальной поверхности бедра, умеренным снижением коленного рефлекса. У всех пациентов наблюдаются вегетативно-сосудистые расстройства в нижних конечностях по вазоспастическому типу.

Синдром поражения корешка L.3 проявляется болью и парестезиями по передне-медиальной поверхности нижней трети бедра и области колена, умеренной гипотонией и гипотрофией четырехглавой мышцы бедра без снижения ее силы, угнетается коленный рефлекс. Определяются вегетативно-сосудистые нарушения в ногах с ощущением зябкости, похолодания голени и стоп. Особенностями поражения корешка L.3 являются стойкость и выраженность болевого синдрома, недостаточная эффективность медикаментозных методов лечения.

Синдром поражения корешка L.4 включает боли по передне-внутренней поверхности бедра и голени, чувство онемения по передней поверхности верхней трети голени, гипотрофию мышц передней группы бедра, снижение коленного рефлекса. Особенностью поражения корешка L.4 является частое сочетание с патологией других корешков (L.3, L.5 и др.).

Синдром поражения корешка L.5  развивается при остеохондрозе не только диска L.4 - L.5, но и L.3 - L.4. Боли и парестезии локализуются по наружно-латеральной поверхности бедра, голени и первых двух пальцев ноги. Легкая гипотрофия наблюдается в передней группе мышц голени. У большого количества больных выявляется слабость длинного разгибателя большого пальца ноги. Вегетативно-сосудистые и трофические расстройства в виде синюшности и охлаждения конечности наблюдаются у 1/3 больных. У большинства больных (более 70%) отсутствует рефлекс с глубокого сухожилия длинного разгибателя большого пальца ноги.

Синдром поражения корешка S.1: боль по задней поверхности ноги с иррадиацией в пятку и по наружному краю стопы до 4 - 5-го пальцев, онемение в этой зоне; гипотония и гипотрофия мышц задней группы голени, снижение или утрата ахиллова и подошвенного рефлекса; умеренные вегетативно-сосудистые нарушения на голени и стопе с ощущением зябкости, похолодания и изменением реографической кривой по спастическому типу. У большинства больных (85%) с поражением корешка S.1 бывают парезы отдельных мышечных групп этого миотома.

Сравнительно часто встречаются признаки сочетанного поражения двух или более спинномозговых корешков: L.3 - L.4; L.4 - L.5;  L.5 - S.1.

2) Сосудисто-корешковые синдромы (радикулоишемии). У некоторых больных (17-18%) на фоне выраженных изменений статики и динамики позвоночника остро и подостро развиваются симптомы выпадения функции пояснично-крестцовых корешков: возникают парезы мышц ног, анестезия по корешковому и даже сегментарному типу; у части больных развивается нарушение функции тазовых органов. Для объяснения патогенеза таких синдромов была аргументирована гипотеза о соучастии сосудистого фактора - нарушении кровообращения в радикуломедулярных артериях или крупных корешковых венах при поясничном остеохондрозе. У большинства больных (76%) развитию пареза ноги предшествуют длительные боли в пояснице (в течение двух и более лет), у части из них после люмбалгии наблюдается резко выраженная корешковая боль (гипералгический криз), продолжающаяся от нескольких часов до 5-6 суток. Присоединение пареза мышц возникает остро или подостро. По преобладанию пораженных корешков можно выделить три синдрома:

1)  синдром ишемии корешков конуса, характеризующийся нарушением функции тазовых органов, анестезией в аногенитальной области;

2)  синдром ишемии корешка эпиконуса, проявляющийся глубоким парезом миотомов L.4-S.2 с одной или обеих сторон, выпадением ахилловых рефлексов, гипалгезией по корешковому типу в зоне дерматом L.4-S.2;

3)  синдром ишемии корешков эпиконуса и конуса, выражающийся глубоким парезом миотомов L.4-S.2 и анестезией в дерматомах L.4-S.5, нарушением функции тазовых органов по периферическому типу, исчезновением ахиллова рефлекса с длинного разгибателя большого пальца ноги.

3) Люмбаго (или люмбалгия) - остро возникающие боли в поясничном отделе позвоночника, которые часто осложняются ишиасом - воспалением седалищного нерва, которое проявляется сильными болями в ягодице и во всей задней части ноги. Заболевание развивается внезапно, после неловкого движения, при подъеме тяжести (особенно, если они сочетаются с переохлаждением). Возникает скованность, к которой присоединяется боль распирающего, жгучего, сжимающего характера. Любые движения, даже разговор, усиливают ее. Вначале боль широко иррадиирует, распространяясь на область грудной клетки, ягодичную область и даже область живота. Через несколько часов или дней боли уменьшаются. Новые рецидивы заболевания возникают также под влиянием других неблагоприятных факторов. Количество обострений колеблется от 2 и более. В промежутках между обострениями больные ощущают тяжесть и состояние дискомфорта в области поясницы. Через 3-5 лет почти у всех больных синдром люмбалгии сменяется люмбо-ишиалгическим или корешковым.

3) Ишиас или люмбо-ишиалгический синдром - воспаление седалищного нерва, которое проявляется сильными болями в ягодице и во всей задней части ноги и, как правило, протекает с одновременной болью в пояснице (с люмбалгией). Наблюдается у лиц, занимающихся тяжелым физическим трудом. Длительность заболевания колеблется от нескольких месяцев до 15 лет. Синдром может проявляться в мышечно-тонической, нейродистрофической и нейрососудистой формах. Мышечно-тонические (нейромышечные) формы люмбо-ишиалгии имеют продолжительность от 4 до 7 месяцев. Началу заболевания предшествуют резкий подъем тяжестей, длительная физическая нагрузка, тоническое напряжение мышц, комбинированные нагрузки. Оно встречается у людей с превалированием в их профессиональной деятельности однообразных движений, вынужденного положения тела, мышечного напряжения (работа на конвейере, машинистки и др.). Кроме того, у 21% больных с нейромышечным синдромом удается выявить те или иные дефекты в развитии мышечной силы: мышечная слабость, уставание на уроках физкультуры, наличие в семье лиц с мышечной слабостью. Болевой синдром характеризуется поясничной локализацией с распространением на одну или обе нижние конечности. Различная локализация боли при мышечно-тонических синдромах нередко связана с особенностями вторичного поражения нервных стволов на уровне спазмированных мышц. В этих зонах нервы поражаются по компрессионно-ишемическому типу (туннельные синдромы). Наиболее часто встречаются синдромы грушевидной, ягодичной и икроножной мышц.

4) Осложнение пояснично-крестцового радикулита в виде синдрома грушевидной мышцы. Синдром грушевидной мышцы проявляется болями в поясничном отделе позвоночника и по задней поверхности ноги, основная же болезненность отмечается в зоне крестцово-подвздошного сочленения, большого вертела. Боль усиливается при ротации ноги (в месте выхода седалищного нерва). У некоторых больных при синдроме грушевидной мышцы выявляются и симптомы ишиаса, которые возникают не только от сдавливания седалищного нерва, но и главным образом в связи с нарушением кровообращения нерва, вследствие чего возникают парестезии и резкие боли в ноге, особенно при нагрузке. У большинства больных выявляются акроцианоз, гипергидроз. В 70% случаях воспаление диска L.4 - L.5 или L.5 - S.1, 2 приводят к спазму грушевидной мышцы. Возникает синдром грушевидной мышцы, который проявляется сильной болью в ягодице при ходьбе. При остеохондрозе межпозвоночного диска L5 - S1,2,3 возникает патологическое усиление проводимости биоимпульса к грушевидной мышце. По причине сильного сокращения грушевидной мышцы возникает сжатие седалищного нерва в отверстии подгрушевидного отверстия, через который нерв из полости малого таза переходит на заднюю поверхность бедра. Нерв ущемляется между крестцово-остистой связкой и спастически сокращенной грушевидной мышцей. Возникает воспаление седалищного нерва (ишиас) в области таза, что фактически относится к разновидности туннельной невропатии. Клиническое  проявление «симптома грушевидной мышцы» выражается сильной болью в ягодице, при этом боль многократно усиливается  при надавливании в область подгрушевидного отверстия. Пальцевое давление на ягодицу сопровождается иррадиацией боли по ходу седалищного нерва, жгучей болью и парестезией в голени и стопе (по наружной стороне).

Эта патология часто вылечивается с применением только мануальной терапии и мышечной миорелаксации. Смотрите рисунок 97. Сначала проводят сеансы по ликвидации патологического «сжатия» межпозвоночного диска  L.5 - S.1 под действием медикаментозного противовоспалительного лечения. После этого проводят сеансы по перерастяжению грушевидной мышцы. Сильное болевое перерастяжение спазмированной грушевидной мышцы приводит к ее длительному параличу, расслаблению. Методика «мануального перерастяжения» грушевидной мышцы состоит из простого приема. Больной ложится на спину, желательно на пол. Врач сгибает у пациента больную ногу в тазобедренном суставе под 90 градусов к туловищу, полностью сгибает ногу в коленном суставе, и далее под действием своего веса медленно наклоняет ногу в сторону, надавливая на колено сверху вниз. Правую ногу врач наклоняет влево, левую ногу - вправо. При этом движении бедра вбок происходит сильное растяжение патологически спазмированной грушевидной мышцы, возникает «болевой шок у мышцы», она расслабляется, после чего наступает выздоровление. (Растяжение грушевидной мышцы можно усилить, если к наклону ноги к противоположному боку добавить круговое вращение ноги в тазобедренном суставе. Для этого врач берет ногу за стопу, и перемещает стопу вправо и влево).

Расслабление грушевидной мышцы можно добиться и при воздействии на нее длинной иглой (10 - 15 сантиметров длины), которую вводят в ягодицу точно в болевую точку, которая, как правило, совпадает с точкой VB.30. Процедуру надо проводить с пониманием того, что есть опасность проникновения длинной иглы в малый таз. После введения иглы в точку наивысшей боли в ягодице при надавливании (в грушевидную мышцу), ее сильно седатируют на протяжении 30 минут (вращают и прогревают). Грушевидная мышца от запредельной боли релаксируется, и происходит излечение. Если эти мероприятия не помогают, то делается инъекция дипроспана непосредственно в спазмированную грушевидную мышцу.

5) Синдром икроножной мышцы характеризуется болями в икроножных мышцах при ходьбе. Часто наблюдаются быстрые и резко болезненные тонические судороги в икроножных мышцах. В основе их, по-видимому, лежит возбуждение спинальных рефлекторных структур. При этом выявляется несколько видов «крампи»: в зоне миоостеофиброза, чаще всего в области подколенной ямки, возникающие в дневное время и при ходьбе; «крампи» среднего отдела икроножных мышц, не связанные с наличием очага нейроостеофиброза - длительные судороги, возникающие в ночное время и в покое. У значительного количества больных судорогам предшествуют парестезии в пальцах ног, чувство онемения и стягивания в стопе и голени. У большинства пациентов возникновение болей и «крампи» в значительной степени зависит от позы и положения тела.

6) Синдром ягодичных мышц характеризуется упорными болями в пояснично-крестцовой области, в зоне ягодиц и по задней поверхности больной ноги. Усиливаются они чаще всего при длительном сидении и переохлаждении. Пальпаторно выявляется значительное мышечное напряжение.

7) Нейродистрофическая форма люмбоишиалгии формируется на базе мышечно-тонической формы, являясь ее продолжением, либо наряду с очагами нейромиофиброза с неравномерной бугристой структурой. Среди больных этой формой люмбоишиалгии выявляются страдающие крестцово-подвздошным периартрозом, тазобедренным периартрозом и периартрозом коленного сустава.

8) Крестцово-подвздошный периартроз характеризуется ограничением и болезненностью движения в тазобедренном суставе. Пациенты жалуются на повышенную утомляемость в ногах, невозможность бегать, подниматься по ступенькам, разводить ноги. Резкая болезненность возникает при пальпации под пупартовой связкой и при поколачивании по большому вертелу.

8) Периартроз коленного сустава - наиболее часто встречаемый синдром. Пациенты жалуются на боли вначале в поясничном отделе позвоночника (иногда в течение 2-3 месяцев), после чего боль смещается в подколенную ямку и в коленный сустав. Это сопровождается ощущением стягивания в прилегающей группе мышц. Нередко самым болезненным становится внутренний мыщелок. У всех больных проявляются глубинные и часто ночные боли. Главным отличием от первичного гонита является отсутствие болезненности при пальпации коленного сустава при резко выраженной спонтанной боли. Кроме того, у части больных выявляется кокцигодиния - глухие, тупые, ноющие, сверлящие боли в области копчика. Им трудно сидеть и ходить. Боли нередко иррадиируют в ягодичную область, наружные половые органы, задний проход. Объективно определяются резкая болезненность при пальпации и гиперестезия в зоне копчика, у больных - нарушение трофики в области крестца. У незначительного количества больных обнаруживаются нейродистрофические изменения в ахилловом сухожилии.

9) Трофические (дистрофические, нейро-сосудистые) проявления люмбо-ишиалгического синдрома.  Основной клинической чертой люмбо-ишиалгического синдрома бывает поражение отдельных мышечных групп (ягодичных, икроножных и др.) или в сочетании, без четких симптомов выпадения функции спинномозговых корешков. Главными же отличительными чертами во всех случаях дистрофических проявлений являются:

а) выраженные боли в пояснице в начале болезни, которые продолжаются несколько лет;

б) наличие изолированного поражения крупного сустава на одной ноге, а не множества суставов на верхних и нижних конечностях, как это бывает при инфекционных и обменных поражениях.

в) особенностям течения нейродистрофической формы люмбоишиалгического синдрома можно отнести то, что боли и изменения в суставах возникают на фоне поясничных болей или сразу же после них;

г) односторонность поражения выражена на стороне люмбалгии;

д) дистрофическим измерениям чаще подвергаются крупные суставы в следующем порядке: коленные, голеностопные, тазобедренные;

ж)  имеется четкая связь между обострением боли в суставах и в пояснице;

з) нейродистрофические проявления трудно поддаются фармакологическим методам лечения.

Нейрососудистая форма люмбоишиалгии встречается у 1/3 больных в виде трех вариантов: вазодилататорный тип, вазоспастический и смешанный. У большинства больных заболеванию предшествуют длительное переохлаждение, вынужденное положение (переутомление ног). В анамнезе у них отмечаются ранние признаки атеросклероза, перенесенная в прошлом патология вен нижних конечностей (флебиты, тромбофлебиты и др.). У всех больных выражены вегетативные нарушения в виде изменения окраски кожных покровов, ногтей или сухости кожи, гиперкератоз стоп, отечность в области голени и голеностопного сустава, гипалгезия или гиперпатия в дистальных отделах конечностей.

а) При вазодилататорном варианте наблюдаются множественные симптомы нарушения трофика: побледнение голени, стопы, мраморность кожи, цианоз, гипергидроз, изменения в окраске кожи и ногтей, боли при изменении положения тела. Все больные жалуются на ощущение жара и распирания в нижних конечностях, часто отмечается симптом «мокрой тряпки» (уменьшение боли и парестезии при охлаждении стоп). У таких больных нередко первоначально определяли ангиотрофоневроз или вегетативные полинейропатии. Особенностью течения этих форм заболевания является отсутствие четких ремиссий. У большинства больных указанные выше симптомы и жалобы сохраняются на протяжении длительного времени, лечебные мероприятия при этом малоэффективны. Ухудшение в состоянии отмечается в жаркий период времени и в помещениях с повышенной температурой.

б) При вазоспастической форме больные жалуются на зябкость, онемение и похолодание в нижних конечностях, боли, ощущение тяжести. Все проявления усиливаются на холоде и при физическом напряжении. Объективно наблюдается синюшность или мраморность кожи конечностей, снижение кожной температуры в их дистальных отделах, четкая температурная асимметрия в различных точках больной ноги. Глубокие рефлексы у большинства таких больных оживляются.

в) Смешанный тип этого вида люмбоишиалгии характеризуется сочетанием признаков обоих вышеописанных симптомокомплексов: объединяет симптомы нарушения трофики и последствий снижения кровообращения. Клиническими особенностями являются длительные поясничные боли, побледнение пальцев, снижение пульсации артерий на тыльной стороне одной стопы. Дифференциально диагностическим критерием для эндартериита в отличие от спондилогенного псевдоэндоартериита является отсутствие предшествующих болей в пояснице. Главная особенность псевдоэндоартериита нейрососудистого генеза - возникновение его на фоне или после поясничных болей (обязательное их сочетание во времени) и односторонность процесса (вовлечение одной ноги).

§ 70. Мануальная терапия при лечении остеохондрозов поясничного отдела позвоночника.

Мануальная терапия при лечении остеохондрозов поясничного отдела позвоночника проводится в строго определенной последовательности, о которых подробно написано в § 64: 1. Диагностика. 2. Расслабление, релаксация мышц, окружающих «больной» межпозвоночный диск и релаксация мышц, удалённых от места компрессии нерва. 3. Тракция. 4. Мобилизация. 5. Иммобилизация, преднапряжение, «замыкание» или фиксация сустава. 6. Манипуляция. 7. Период ремиссии (выздоровления). Опишем более подробно этапы лечения остеохондрозов поясничного отдела позвоночника.

1. В параграфе об общих методах лечения остеохондрозов при помощи мануальной терапии подробно описаны различные методики релаксации мышц: обыкновенный массаж, шиацу, иглотерапия, точечный массаж, мази, тепловые процедуры и так далее. Специфику действий по расслаблению мышц имеют только методики проведения постизометрической релаксации (перерастяжения) мышц поясничного отдела позвоночника.

1) Постизометрическая релаксация передней группы мышц бедра, подвздошно-поясничной мышцы и группы внутренних мышц (сгибает бедро в тазобедренном суставе, при фиксированных нижних конечностях сгибает туловище, верхние пучки мышцы участвуют в разгибании туловища). Больной лежит на спине и на заднем краю кушетки. Нога на здоровой стороне, согнутую в тазобедренном и коленном суставах, больной удерживает своими руками.

096

Рисунок 84 - 1. Постизометрическая релаксация подвздошно-поясничной мышцы и передней группы мышц бедра.

 

Рисунок 84 - 2. Постизометрическая релаксация внутренней группы мышц бедра.

Нога на стороне релаксации свободно свисает. Врач помогает больному увеличить сгибание согнутой ноги и одновременно производит разгибание свисающей. Используются дыхательные синергии и произвольное усилие больного - подъем свободно свисающей нижней конечности.

2) Постизометрическая релаксация грушевидной и запирательной мышцы (ротируют бедро кнаружи, участвуют в его отведении).  Положение больного на животе. Голень на пораженной стороне согнута под прямым углом. Врач за дистальный отдел голени производит внутреннюю ротацию бедра (отводит стопу). Другой рукой необходимо фиксировать таз с противоположной стороны, препятствуя его ротации (рис. 85 - 1, 2, 3). Используется произвольное усилие больного, направленное на наружную ротацию бедра (движение голени в медиальном направлении).

097

Рисунок 85 - 1. Постизометрическая релаксация грушевидной и запирательной мышцы.

 

    

                                       2                                                                       3

 

Рисунок 85 - 2, 3. Постизометрическая релаксация грушевидной и запирательной мышцы.

 

3) Постизометрическая релаксация крестцово-остистой и крестцово-бугорной связки.  Постизометрическая релаксация крестцово-остистой связки. Положение на спине. Врач осуществляет медленное приведение колена больного к гетеро-латеральной половине грудной клетки. В положении максимального приведения колено удерживается 45-60 секунд, в течение которых происходит редрессация связки. Постизометрическая релаксация крестцово-бугорной связки. Осуществляется аналогичным образом, но колено приводится к гомолатеральной половине грудной клетки (рис. 86).

098

Рисунок 86.  Постизометрическая релаксация крестцово-остистой и крестцово-бугорной связки.

4) Постизометрическая релаксация большой ягодичной мышцы (разгибает бедро, выпрямляет туловище).

 Вариант 1. Положение больного на спине. Врач производит сгибание бедра пораженной стороны - колено больного приближается к животу. Изометрическая работа - выпрямление ноги. Требуется минимальное усилие пациента (рис. 87 - 1).

Вариант 2. Положение больного на животе. Врач, стоя у головного конца тела пациента, смещает обе ягодицы книзу - происходит их растяжение (рис. 87 - 2). Изометрическая работа - активный подъем ягодиц в сторону врача.

Вариант 3. Используется для релаксации медиальных половин. Положение больного лежа на животе. Врач ставит крест-накрест руки на медиальные стороны обеих ягодиц и разводит их в стороны. Изометрическая работа - приведение ягодиц к средней линии. При этом происходит синергическая релаксация мышц тазового дна (рис. 87 - 3).

099  100   101

                  1                                                 2                                        3

Рисунок 87 - 1, 2, 3. Постизометрическая релаксация большой ягодичной мышцы.

 

3. Методы вытяжения (тракции) поясничного отдела позвоночника. После расслабления (релаксации) спазмированных мышц, врач приступает ко второму подготовительному этапу лечения - к силовому вытяжению позвоночника (связок и мышц).

1) Тракция позвоночника с использованием обеих нижних конечностей в положении больного лежа на спине (рис. 88). Применяется в качестве подготовки к дальнейшим манипуляциям на поясничном и пояснично-крестцовом отделах позвоночника, а иногда и на крестцово-подвздошных сочленениях. Может применяться и как самостоятельный лечебный прием у пожилых и ослабленных больных. При остром простреле, когда из-за резкой боли невозможны другие приемы, тракция в сочетании с релаксирующим массажем может оказаться единственным средством для уменьшения болей. Занимая исходное положение, больной ложится на кушетку на спину. Руками он обхватывает изголовье кушетки. Голеностопные суставы обеих нижних конечностей несколько выдаются за ножной конец кушетки.

102

Рисунок 88. Тракция позвоночника с использованием обеих нижних конечностей в положении больного лежа на спине.

 

Врач стоит со стороны этого края кушетки, расставив ноги на ширину плеч. Он захватывает обе ноги пациента обеими руками как раз над голеностопными суставами и немного приподнимает их над поверхностью кушетки (на 20-30 см). Для лучшей устойчивости врач может упереться стопами в ножки кушетки. Заняв исходное положение, врач производит тракцию позвоночника тягой за обе нижние конечности, используя отклонение всего своего корпуса назад. Прилагаемое врачом усилие при такой тракции может быть максимальным. Наращивать его следует медленно, не торопясь, и также постепенно это усилие ослабляя. Прием повторить 3-5 раз.

2) Тракция позвоночника с использованием одной нижней конечности в положении больного лежа на спине (рис. 89).

103

Рисунок 89. Тракция позвоночника с использованием одной нижней конечности в положении больного лежа на спине.

 

Применяется при тех же показаниях, что и в предыдущем приеме, однако может оказаться более подходящим приемом для пациентов с неравномерной установкой таза (например, на фоне блокады крестцово-подвздошного сочленения), разной длиной нижних конечностей, при артрите тазобедренного или коленного сустава и пр. Занимая исходное положение, пациент ложится на кушетку лицом вверх, руки его свободно располагаются вдоль туловища, голеностопные суставы несколько выступают за край кушетки. Врач стоит, расставив ноги на ширину плеч и развернув таз под углом к этому краю кушетки. При этом одна его передне-верхняя ость подвздошной кости выдвигается вперед, и на нее опирается всей стопой нога пациента. Другую ногу пациента, выбранную для проведения тракции, врач захватывает обеими руками, прикладывая кисти как раз над голеностопным суставом. Заняв исходное положение, врач проводит тягу за захваченную обеими руками ногу пациента, отклоняя назад свой корпус. Одновременно он проводит дальнейшую ротацию своего таза в прежнем направлении, толкая крылом подвздошной кости опирающуюся на нее ногу больного в краниальном направлении (вперед). Прием выполняется медленно, причем ослабление усилия также производят постепенно. Повторить прием 5-7 раз.

 

3) Тракция позвоночника на фоне его переднего сгибания в поясничном отделе с использованием обеих нижних конечностей в положении больного лежа на спине (рис. 90). Применяется при показаниях, совпадающих с показаниями для тракции позвоночника с использованием обеих нижних конечностей в положении больного лежа на спине. Однако данная тракция предпочтительнее для больного, у которого наблюдается уменьшение болей при переднем сгибании позвоночника (анталгическая поза). Занимая исходное положение, пациент ложится на кушетку с согнутыми при этом тазобедренными и коленными суставами, руки скрещены на груди, стопы находятся на самом краю кушетки. Врач стоит, расставив ноги на ширину плеч, около ножного конца кушетки и предлагает пациенту опереться носками стоп о свои бедра. Обеими руками врач захватывает ноги больного, причем очень важно, чтобы предплечья находились на уровне подколенных ямок.

104

Рисунок 90. Тракция позвоночника на фоне его переднего сгибания в поясничном отделе с использованием обеих нижних конечностей в положении больного лежа на спине.

 

Заняв исходное положение, врач начинает тягу своими предплечьями за самую верхнюю часть голеней пациента. Эта тяга осуществляется не за счет движения рук врача, а за счет отклонения всего его корпуса назад. При этом таз пациента несколько приподнимается от кушетки, что способствует формированию переднего сгибания в поясничном отделе позвоночника. Прием выполняют неторопливо, постепенно наращивая и ослабляя прилагаемое усилие. Рекомендуется провести 5-7 повторений.

4) Тракция позвоночника с использованием обеих нижних конечностей в положении больного лежа на животе (рис. 91). Выполняется при показаниях, соответствующих показаниям предыдущего приема, однако больше подходит в тех случаях, когда у больного отмечается уменьшение болей при разгибании позвоночника. Занимая исходное положение, пациент ложится на кушетку лицом вниз, стопы его несколько выступают за край кушетки, выпрямленными руками он держится за изголовье. Дыхание больного должно быть свободным. Врач стоит у ножного конца кушетки, руками захватывает обе ноги пациента как раз над его голеностопными суставами.

105

Рисунок 91. Тракция позвоночника с использованием обеих нижних конечностей в положении больного лежа на животе.

Заняв исходное положение, врач начинает тянуть пациента руками за ноги, взявшись за его голени. Важно помнить, что на руки передается усилие, развиваемое при отклонении всего корпуса врача назад. Тяга медленно наращивается и постепенно ослабевает. Если пациент хорошо расслаблен, то допустимо в конце диапазона тракции провести дополнительное формированное усилие в том же направлении (неспецифическая тракционная манипуляция). Релаксацию больного в ходе этого приема можно оценить, наблюдая за исчезновением паравертебральных валиков спазмированной мускулатуры. Прием выполняют 5-7 раз.

3. Мобилизация и иммобилизация (замыкание) позвонков поясничного отдела позвоночника. Последним лечебным мероприятием по подготовке позвоночника к началу манипуляций является комплекс насильственных движений в виде мобилизаций, которые заканчиваются иммобилизаций (замыканием, преднапряжением) «больного» межпозвоночного сустава.

1) Прицельная мобилизация и иммобилизация (замыкание) сегментов поясничного и пояснично-крестцового отделов позвоночника с помощью ротации в положении больного лежа на боку (рис. 92). Используется при сегментарной гипомобильности (функциональные блокады) в указанных отделах позвоночника, проявляющейся преимущественно в ограничении ротации и бокового наклона. Возникающий на этом фоне болевой синдром может быть острым или хроническим и чаще локализуется в области поврежденных сегментов. При этом при пальпации удается выявить спазм и болезненное укорочение мышцы-выпрямителя спины, квадратной мышцы поясницы, грушевидной мышцы; отчетливо прощупываются ирригационные зоны в области Th.12 - S.1 позвонков. Прием хорошо подготавливает больного к последующим манипуляциям ротационного типа. Занимая исходное положение, пациент ложится на бок. Одну свою руку он подкладывает под голову, другую отводит в направлении будущей ротации. Вышележащая нога согнута в коленном и тазобедренном суставах, носок ее покоится в подколенной ямке нижележащей ноги. Врач стоит лицом к пациенту на уровне предполагаемого воздействия. Он склоняется над больным и помещает обе свои руки на его позвоночник.

При этом кончиками 2-го и 3-го пальцев одной своей руки (например, левой) врач крепко фиксирует остистый отросток вышележащего (краниального) позвонка выбранного сегмента со стороны, удаленной от кушетки; кончиками 2-го и 3-го пальцев другой своей руки (например, правой) он плотно фиксирует остистый отросток нижележащего (каудального) позвонка этого же сегмента со стороны, приближенной к кушетке.

 

106

 

Рисунок 92. Прицельная мобилизация и иммобилизация (замыкание) сегментов поясничного и пояснично-крестцового отделов позвоночника с помощью ротации в положении больного лежа на боку.

Заняв исходное положение, врач, используя левую кисть и соответствующее предплечье, сначала поворачивает таз пациента на себя так, чтобы нацелить прилагаемое усилие как раз над приложенными к нижележащему (каудальному) позвонку 2-м и 3-м пальцами этой кисти. Потом, используя свою правую кисть и соответствующее предплечье, врач поворачивает верхнюю часть корпуса пациента от себя так, чтобы максимальное напряжение тканей концентрировалось точно под приложенными к вышележащему (краниальному) позвонку 2-м и 3-м пальцами этой кисти. Для облегчения этой фазы ротации локоть врача оказывает давление против вышележащего плеча больного. Таким образом, за счет поэтапного движения рук врача выбранный для воздействия сегмент позвоночника подводится к границе диапазона свободного движения. Теперь врач имеет возможность провести собственно прицельную пассивную мобилизацию выбранного сегмента с помощью непосредственной тяги за остистый отросток нижележащего (каудального) позвонка. Эта тяга осуществляется приложенными к остистому отростку пальцами за счет дальнейшего постепенного увеличения ротации нижележащего отдела позвоночника и таза в направлении на врача. Прием выполняется не спеша, сообразуясь с дыханием больного (увеличение тяги на выдохе). Делают 5-7 повторений.

2) Прицельная мобилизация и иммобилизация (замыкание) пояснично-крестцового отдела позвоночника с помощью переднего сгибания в положении больного лежа на боку (рис. 93). Используется при функциональной блокаде сегмента, образованного позвонками L.5-S.1. При этой патологии пациент испытывает хронические локальные боли. Данный прием нежелателен при остром поясничном простреле (люмбаго), поясничных болях компрессионного генеза. При пальпации в рассматриваемой ситуации выявляется обычно ирритационная зона в области позвонков L.5 - S.1. Удается прощупать также укороченную и спазмированную мышцу-выпрямитель спины. Занимая исходное положение, пациент ложится на бок. Нижележащая рука его подложена под голову, и плечо этой руки выведено вперед. Вышележащая рука отведена в сторону. Ноги пациента согнуты в коленных и тазобедренных суставах. Врач стоит лицом к больному на уровне воздействия. Сначала вращением от себя грудного и поясничного отделов позвоночника он «запирает» лежащие над областью воздействия позвоночные сегменты пациента. Это «запирание» осуществляется благодаря натяжению связочного аппарата позвоночника. Затем врач склоняется над пациентом и устанавливает свои руки на его позвоночник. При этом подушечками 2-го и 3-го пальцев одной руки он фиксирует остистый отросток позвонка L.5. Ладонь и предплечье этой руки расположены вдоль позвоночника и подкрепляют связочное «запирание». Другая рука врача плотно прижата ладонью и частью предплечья к крестцовой кости; пальцы этой руки (2-й и 3-й) подушечками фиксируют остистый отросток позвонка S.1. Закончив установку рук, врач предлагает пациенту установить голени ног, согнув в тазобедренных и коленных суставах, против своего корпуса или бедер.

107

Рисунок 93. Прицельная мобилизация и иммобилизация (замыкание) пояснично-крестцового отдела позвоночника с помощью переднего сгибания в положении больного лежа на боку.

 

Заняв исходное положение, врач начинает плавную пассивную мобилизацию пояснично-крестцового сегмента за счет сгибания (флексии) в этом сегменте. Такое сгибание достигается кистью и предплечьем врача посредством тяги за остистый отросток позвонка S.1 и крестцовую кость пациента. Направление тяги вентро-каудальное, т. е. диагонально в направлении живота больного и его ног. Сгибание в пояснично-крестцовом сегменте усиливается за счет синхронного сгибания в тазобедренных суставах пациента. Для этого одновременно с тягой рукой на пояснице больного врач прижимает своим корпусом (бедрами) согнутые колени больного в направлении к его животу. Дойдя до границы возможного в конкретной ситуации диапазона движения, врач постепенно ослабляет прилагаемое усилие. Прием выполняется не спеша, сообразуясь с дыханием пациента (тяга прилагается на выдохе). Прием повторяют 5-7 раз.

3) Неспецифическая мобилизация и иммобилизация (замыкание) поясничного и пояснично-крестцового отделов позвоночника с помощью ротации в положении больного сидя (рис. 94). Используется при показаниях, соответствующих показаниям к приему в положении больного лежа на боку. Занимая исходное положение, пациент садится на кушетку, разведя бедра. Руки его скрещены за головой, локти ориентированы вперед. Врач стоит сзади пациента, вплотную к нему. Он подводит одну свою руку под одноименным плечом пациента и через «окно», образованное плечом и предплечьем на противоположной стороне, своей кистью захватывает разноименное плечо больного. Другой рукой врач берется за находящийся между бедрами пациента край кушетки. Это необходимо для опоры врача и стабилизации корпуса больного.

108

Рисунок 94. Неспецифическая мобилизация и иммобилизация (замыкание) поясничного и пояснично-крестцового отделов позвоночника с помощью ротации в положении больного сидя.

 

Заняв исходное положение, врач, используя тягу рукой, лежащей на плече пациента, придает поясничному отделу позвоночника вращение и боковой наклон (в сторону этой же руки). Не прерывая движения, он сообщает корпусу пациента дальнейшее круговое движение, например сгибание вперед, вращение влево, левый боковой наклон, разгибание, сгибание вперед, вновь вращение влево и т. д. Изменяя степень сгибания вперед, бокового наклона, разгибания, ротации, врач получает возможность приблизительно «нацеливать» прием на тот или иной участок поясничного отдела позвоночника. Более того, данная техника позволяет оказывать воздействие, различное по силе и в разных направлениях движения. Прием выполняют без резких движений, плавно переводя корпус пациента из одной позиции в другую, не вызывая у него чувства дискомфорта и не сбивая с дыхания. Прием повторяется 5-7 раз.

4) Полисегментная мобилизация и иммобилизация (замыкание) поясничного и пояснично-крестцового отделов позвоночника с помощью ротации в положении больного сидя (рис. 95). Используется при показаниях, совпадающих с показаниями прицельной ротационной мобилизации той же области позвоночника в положении больного лежа на боку. Предлагаемый прием хорошо подготавливает пациента к последующим ротационным манипуляциям.

109

Рисунок 95. Полисегментная мобилизация и иммобилизация (замыкание) поясничного и пояснично-крестцового отделов позвоночника с помощью ротации в положении больного сидя.

Занимая исходное положение, пациент садится верхом у самого конца кушетки, руки скрещены на груди. Врач стоит за больным, вплотную к нему. Одной рукой он захватывает разноименное плечо пациента, основанием ладони другой руки упирается в паравертебральную область с одноименной стороны позвоночника. Местом контакта, таким образом, являются основания тенара и гипотенара его ладони и поперечные отростки поясничных позвонков выбранного участка. Заняв исходное положение, врач вращает корпус пациента в сторону руки, захватывающей разноименное плечо больного. Одновременно другая рука, приложенная паравертебрально, усиливает это вращение. Для усиления воздействия на позвоночник пациента врач может упереть локоть этой же руки в одноименную передне-верхнюю ость подвздошной кости, что дает возможность повысить паравертебральное давление через вращательное движение таза врача. Комбинируя описанное вращательное движение с передним сгибанием, разгибанием, боковыми наклонами в стороны, можно достаточно точно провести мобилизацию в двух-трех сегментах выбранного региона поясничного отдела позвоночника. Манипуляция проводится плавно, без резких движений, сообразуясь с дыханием больного (на выдохе); при хорошей релаксации пациента в конце диапазона движения можно применить дополнительное упругое, пружинистое давление основанием паравертебрально приложенной ладони. Прием повторяется 5-7 раз.

5) Прицельная мобилизация и иммобилизация (замыкание) поясничного отдела позвоночника с помощью разгибания и сопровождения в положении больного лежа на животе (рис. 96). Используется при показаниях, связанных с поражением сегментов L.1 - L.2 и L.2 - L.3, наиболее эффективна при односторонней симптоматике. Занимая исходное положение, пациент ложится на кушетку лицом вниз, лбом опираясь на скрещенные руки. Одна нога его (с пораженной стороны) согнута в коленном суставе под прямым углом, другая свободно лежит вдоль кушетки. Врач стоит со стороны предполагаемого воздействия на уровне поясничного отдела позвоночника. Одной своей рукой он захватывает согнутую в коленном суставе ногу, причем кисть обхватывает колено с внутренней поверхности, а плечо поддерживает голень и голеностопный сустав. Другую руку он устанавливает на поясничный отдел позвоночника, причем 1-й палец упирается подушечкой против боковой поверхности остистого отростка нижнего позвонка выбранного сегмента со стороны захваченной ноги.

110

Рисунок 96. Прицельная мобилизация и иммобилизация (замыкание) поясничного отдела позвоночника с помощью разгибания и сопровождения в положении больного лежа на животе.

Заняв исходное положение, врач немного приподнимает ногу пациента над поверхностью кушетки и отводит ее в сторону (на себя). Степень подъема и отведения ноги определяется максимальной концентрацией прилагаемого усилия как раз у приложенного к остистому отростку 1-го пальца. Ощутив по натяжению тканей, что точка приложения приема выбрана верно, врач проводит пассивную мобилизацию сегмента над большим пальцем. Мобилизация достигается мелко-амплитудными движениями руки и перемещает в направлении отведения ногу пациента синхронно сильным давлением 1-го пальца на остистый отросток в направлении от врача. Прием выполняется без резких движений, в пределах возможного диапазона движения, сообразуясь с дыханием пациента (усилие прилагается на выдохе пациента). Провести 5-7 повторений.

6) Прицельная мобилизация и иммобилизация (замыкание) поясничного отдела позвоночника с использованием разгибания и коротких рычагов в положении больного лежа на животе (рис. 97). Выполняется при показаниях, соответствующих приему ротационной мобилизации той же области позвоночника в положении больного лежа на боку. По мнению Дж. Мэйтланда, подобная техника может быть использована, если имеющаяся у пациента симптоматика не позволяет провести другие приемы, связанные с движением длинных рычагов, так как это иногда провоцирует боль и усиление мышечного спазма. Действительно, в случае люмбаго с выраженным болевым и мышечно-тоническим синдромом, когда невозможно уложить пациента иначе как на живот с подложенной под него подушкой, описываемый прием может явиться единственно возможной манипуляцией. Прием считается эффективным также при болях на фоне спондилеза, последствиях травм позвоночника, при изменениях в позвоночнике от неправильной осанки. Занимая исходное положение, пациент ложится на кушетку лицом вниз, руки расположены вдоль туловища или свободно свисают с кушетки. Врач стоит сбоку от пациента на уровне воздействия. Обе свои руки он прикладывает особым образом к позвоночнику пациента. Если врач находится слева от больного, то левую кисть он помещает на поясничный отдел позвоночника так, чтобы зона между гороховидной и крючковидной костями опиралась строго вертикально на остистый отросток выбранного позвонка. Точно установив левую кисть, врач усиливает ее правой кистью. Для этого он помещает правую кисть поверх левой таким образом, чтобы тенар правой кисти опирался на основание второй пястной кости левой кисти на тыльной стороне. Правые средний, безымянный пальцы и мизинец помещаются между левыми указательным и большим пальцами; правые указательный и большой пальцы лежат поверх тыльной стороны левой кисти. Если теперь умеренно сжать левую кисть расположенными по обе стороны пальцами правой кисти, то образуется надежный, стабильный захват. После того как врач установил кисти своих рук, он перемещает вперед верхнюю часть своего корпуса и нависает над пациентом. При этом вес его тела передается вниз через полностью выпрямленные локтевые суставы и разогнутые запястья как раз на область контакта с остистым отростком выбранного позвонка.

111

Рисунок 97. Прицельная мобилизация и иммобилизация (замыкание) поясничного отдела позвоночника с использованием разгибания и коротких рычагов в положении больного лежа на животе.

Заняв исходное положение, врач выполняет своим корпусом качательные движения, постепенно перенося вес своего тела на позвоночник пациента и так же постепенно ослабляя давление. В момент приложения усилия (на выдохе больного) выбранный позвонок смещается до возможной границы движения в сегменте. Если же удается в ходе такой мобилизации (и за счет предшествующих приемов) получить хорошее расслабление мускулатуры и достичь состояния преднапряжения, то врач может тут же завершить серию повторных мобилизирующих движений (5-10 раз) манипуляционным толчком. Манипуляционный толчок и в этом случае проводится не с помощью движения рук. Врач коротко «бросает» свой корпус вниз, передавая инерцию своего тела в зону контакта.

7) Мобилизация и иммобилизация (замыкание)  крестцово-подвздошного сочленения в положении больного лежа на животе, по В. Шнайдеру (рис. 98). Используется в качестве подготовки к проведению последующих манипуляций на этом сочленении. Прием также позволяет получить хороший лечебный эффект при хронических локальных болях в этой области. Боли могут быть локальными, но могут и распространяться на ягодичную область, бедро, паховую область. При пальпации выявляются ирритационные зоны в области крестцовой кости и по краю суставной щели. Иногда можно прощупать укороченную и спазмированную грушевидную мышцу, а также мышцы задней поверхности бедра. Проверяя подвижность в соответствующем крестцово-подвздошном сочленении, выявляется его малоподвижность. Занимая исходное положение, пациент ложится на живот, руки свободно свисают по сторонам кушетки. Врач стоит сбоку от пациента на стороне предполагаемого воздействия.

112

Рисунок 98. Мобилизация и иммобилизация (замыкание) крестцово-подвздошного сочленения в положении больного лежа на животе, по В. Шнайдеру.

Он склоняется над больным и помещает свои руки на ближнее к нему крыло подвздошной кости, образующей с крестцом выбранное для воздействия сочленение. При этом одна рука опирается всем локтевым (ульнарным) краем кисти как раз вдоль суставной щели, причем гипотенар приложен краниально, пальцы ориентированы каудально. Другая рука (правая) накладывается на левую для ее усиления ульнарным краем по ульнарному краю левой руки (пальцы ориентированы в противоположную сторону). Таким образом, зоной контакта является край суставной щели со стороны подвздошной кости пациента и ульнарный край отягощенной кисти врача. Заняв исходное положение, врач полностью разгибает свои руки в локтевых суставах и нависает верхней половиной своего корпуса над тазом больного. Пассивная мобилизация состоит, следовательно, в качательных движениях корпуса врача, который таким образом постепенно наращивает и ослабляет усилие, потенцированное весом собственного тела. В результате этого усилия (на выдохе больного) суставная поверхность крестцово-подвздошного сустава, образованная подвздошной костью, плавно смещается вниз (вентрально) до возможной границы движения. Если мышцы больного хорошо расслаблены, то в конце диапазона движения можно провести несколько форсированное пружинистое давление. Повторить 5-7 раз.

8) Мобилизация и иммобилизация (замыкание) крестцово-подвздошного сочленения в положении больного лежа на спине (рис. 99). Используется при показаниях, аналогичных показаниям предыдущего приема. Занимая исходное положение, пациент ложится на кушетку лицом вверх, руки скрещены на груди.

113

Рисунок 99. Мобилизация и иммобилизация (замыкание) крестцово-подвздошного сочленения в положении больного лежа на спине.

Одна нога пациента, с пораженной стороны, согнута в коленном и тазобедренном суставах и немного приведена. Врач стоит сбоку от пациента, со здоровой стороны. Одну свою руку он помещает всей ладонью сверху на коленный сустав согнутой ноги больного, другую врач подводит под крестец со стороны задней поверхности бедра. При этом ладонь этой руки прижата к крестцу так, чтобы радиальный (лучевой) край лежал вдоль суставной щели выбранного для воздействия сочленения. Заняв исходное положение, врач налегает на колено согнутой ноги пациента весом верхней части своего корпуса. Это усилие передается на подвздошную кость пациента в направлении вниз и чуть в сторону (от врача). В результате суставный край соответствующего крестцово-подвздошного сочленения, образованный подвздошной костью, смещается (относительно фиксированного крестца) вниз, дорсально. Таким образом, мобилизация состоит в качательных движениях корпуса врача, который постепенно наращивает и ослабляет усилие, смещая суставные поверхности относительно друг друга в границах диапазона возможного движения. Прием повторяется плавно, без резких движений, но в случае хорошей релаксации пациента возможно несколько форсировать движение у предела диапазона пружинистым усилием. Делают 5-7 повторений.

 9) Мобилизация и иммобилизация (замыкание) крестцово-подвздошного сочленения в положении больного лежа на животе (рис. 100). Используется при показаниях, аналогичных показаниям предыдущих двух приемов. Занимая исходное положение, пациент ложится на кушетку вниз лицом, руки расположены вдоль туловища либо свободно свисают с кушетки. Врач стоит на уровне воздействия со здоровой стороны. Он склоняется над пациентом и устанавливает одну свою руку на крестцовую кость больного. При этом локтевой край всей кисти лежит вдоль суставной щели, пальцы ориентированы в головном направлении. Запястье этой руки должно быть в максимальном тыльном сгибании, а локоть полностью разогнут. Другую свою руку он подкладывает под таз пациента и захватывает кистью передневерхний гребень отдаленной от него подвздошной кости. Запястье этой руки находится в ладонном сгибании, локтевой сустав разогнут. Заняв исходное положение, врач начинает мобилизацию, вытягивая левой рукой подвздошную кость вверх, на себя. Одновременно он давит, используя вес своего тела, на крестец больного, прижимая его таз к кушетке. Мобилизация состоит в смещении подвздошной кости и ее суставного края в дорсальном направлении относительно фиксированного крестца в пределах возможного диапазона движения. В ходе мобилизации врач обычно отчетливо ощущает (особенно у женщин) экскурсию подвздошной кости. Повторяется (на выдохе) 5-7 раз, неторопливо, без резких движений.

114

Рисунок 100. Мобилизация и иммобилизация (замыкание) крестцово-подвздошного сочленения в положении больного лежа на животе.

 

10) Мобилизация и иммобилизация (замыкание) крестцово-подвздошного сочленения с помощью крестообразной установки ладоней в положении больного лежа на животе, по А. Стоддарту (рис. 101). Используется при показаниях, аналогичных показаниям приема мобилизации крестцово-подвздошного сочленения в положении больного лежа на животе. Занимая исходное положение, пациент ложится на кушетку лицом вниз, руки расположены вдоль туловища либо свисают по краям кушетки. Врач стоит на уровне воздействия с пораженной стороны. Одну свою руку он устанавливает гипотенаром против верхнезадней ости ближней к нему подвздошной кости;  пальцы ориентированы в головном направлении. Основанием ладони другой руки врач упирается в нижнюю половину крестцовой кости, как можно ближе к суставной щели выбранного для мобилизации сочленения; пальцы ориентированы в каудальном направлении. Обе руки врача разогнуты полностью в локтевых суставах, запястья их находятся в положении полного тыльного сгибания. Мобилизация осуществляется за счет переноса веса тела врача на его выпрямленные руки (качательное движение верхней части корпуса) в момент выдоха пациента. Суставные поверхности крестцово-подвздошного сочленения при этом поворачиваются в противоположных направлениях относительно друг друга и в пределах возможного диапазона движения. Прием проводится с достаточным усилием, но эластично, без резких движений. При хорошей релаксации пациента можно оказать некоторое форсированное пружинящее давление в конце диапазона движения. Провести 5-7 повторений.

 

115

Рисунок 101. Мобилизация и иммобилизация (замыкание) крестцово-подвздошного сочленения с помощью крестообразной установки ладоней в положении больного лежа на животе, по А. Стоддарту.

Читайте также:

Топография акупунктурных точек меридиана желудка.  

Топография акупунктурных точек меридиана селезенки - поджелудочной железы. (IV; RP; MP; § 8. Топография акупунктурных точек меридиана сердца.

Поделиться или сохранить себе

Статьи
Лекарства
Безопасность лекарств

Рубрикатор по Мед2000.ru

Анализы

Акушерство

Аллергология

Андрология

Гастроэнтерология

Гематология

Гинекология

Дерматология

Диетология

Иглотерапия

Иммунология

Инфекции

Кардиология

Косметология

Неврология

Нефрология

Онкология

Оториноларингология (ЛОР)

Паразитология

Педиатрия

Психиатрия

Психология

Пульмонология

Ревматология

Сексология

Стоматология

Терапия

Урология

Фармакология

Хирургия

Эндокринология

Эпидемиология

Другие специальности

 

Энциклопедии

Вопросы и ответы

Анализы. Инфекции

Аллергии

Здоровый человек

Атопический дерматит

Секс

Термины

Материалы ВОЗ

Нетрадиционные методы

Сам себе 03

Прививки

Косметика

 

Лекарства

От А до Й

От К до Н

От О до С

От Т до Я

 

Психология

Рецепты

 

Врачу

Справочник врача

Научные статьи, тезисы, литобзоры, методички

Переводы

Скорая помощь

 

Рубрикатор: Анализы, Акушерство, Аллергология, Андрология, Гастроэнтерология, Гематология, Гинекология, Дерматология, Диетология, Иглотерапия, Иммунология, Инфекции, Кардиология, Косметология, Неврология, Нефрология, Онкология, Оториноларингология (ЛОР), Паразитология, Педиатрия, Психиатрия, Психология, Пульмонология, Ревматология, Сексология, Стоматология, Терапия, Урология, Фармакология, Хирургия, Эндокринология, Другие специальности:, Анестезиология Ангиология, Гепатология, Наркология, Нейрохирургия, Неонатология Ортопедия, Офтальмология, Проктология, Реаниматология, Травматология, Фтизиатрия,

Сайт Библиотека Здоровья - Большая медицинская библиотека - www.med2000.ru (до 1999г - www.gabr.org) создан в 1998 году

©Med2000.ru, Gabr.org

Правила копирования информации с сайта Мед2000 для использования в Интернет

Представленная на сайте информация не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения и не может служить заменой очной консультации лечащего врача.

Страницу лучше просматривать при среднем размере шрифта